共识制定背景、适用人群及制定方法

• 制定背景
  • CKD患者心血管并发症是主要死因，心肌受累常见且与预后相关
  • 提出CKD相关心肌病概念促进早期诊治
  • 多学科专家制定共识指导规范管理
• 适用人群
  • CKD相关心肌病人群，CKD采用KDIGO指南概念
• 制定方法
  • 证据评价：推荐意见结合建议强度和证据质量等级
  • 推荐意见：采用专家一致性原则，经GRADE决策表、德尔菲法调查和多轮讨论
  • 共识传播与更新：批准发布后按计划进行，临床应用考虑个体化需求

缩略语表

• 包含ABPM、ACE2等众多英文简称及对应全称和中文全称

推荐意见

CKD相关心肌病定义

• 定义
  • 因CKD相关因素致心肌损伤和/或功能障碍，排除其他疾病
  • 主要特征为LVH和LVMI增加，伴或不伴左心室舒张和/或收缩功能障碍
  • 组织学常存在心肌纤维化
• LVH和LVMI增加
  • 是主要和早期表现，随肾功能降低风险增加
  • 不同阶段CKD患者LVH患病率不同
  • CKD合并LVH增加HF、心律失常及死亡风险
• 左心室舒张和/或收缩功能障碍
  • 舒张功能障碍普遍，与LVMI、LVH、心肌纤维化及死亡风险有关
  • 是透析相关问题的主要原因，可作为CKD早期心肌损害标志
  • 早期左心室重构可致收缩功能不全，肾脏替代治疗患者中普遍
• 心肌纤维化
  • 标志是细胞外基质增加，损害心脏舒张和收缩功能
  • 病理表现与LVH发病率和死亡率有关
  • 原因包括血流动力学改变和非血流动力学因素

CKD相关心肌病的危险因素及发病机制

• 危险因素
  • 推荐对CKD患者常规筛查，控制可改善因素
  • CKD患者有多种心血管危险因素，引发心肌和内皮功能障碍
• 发病机制
  • 后负荷增加：血压升高、动脉硬化等致动脉僵硬度增加，引发心肌纤维化等
  • 前负荷增加：水钠负荷致血管内容量扩张、贫血等影响心脏结构和功能
  • CKD相关因素：RAAS激活、FGF - 23等参与发病，CMD可能是关键环节

CKD相关心肌病的诊断及筛查

• 诊断启动
  • 有心脏特异性症状和/或CKD G3b以后患者启动诊断流程并筛查
  • 无症状及早期CKD患者个体化选择
• 血清标志物检测
  • 推荐CKD G3b以后患者每6 - 12月检测血清标志物，NT - proBNP＞125pg/ml行超声心动图检查
  • NT - proBNP与LVMI及多种因子血清浓度有关，受多种因素影响
• 心电图及超声心动图检查
  • CKD G1 - 3a患者每12 - 24月检查，G3b以后每6 - 12月检查
  • 心电图有多种改变，超声心动图是首选方法，可诊断LVH及左心室几何形状变化

CKD相关心肌病的综合管理

• 血液透析患者超声心动图应用
  • 评价容量状态
  • 下腔静脉直径与血容量关系
  • 左心房容积为慢性容量超负荷潜在替代指标
  • 左心房容积指数与水负荷值相关
• CKD患者检查建议
  • CKD G3b以后：有条件者行1次心脏磁共振成像检查
  • CKD伴高血压患者：每6 - 12月行24小时动态血压监测
• CKD相关心肌病患者的心功能评价
  • 推荐常规、规律进行心功能评价
  • 常用评价方法：NYHA心功能分级、Killip分级、6分钟步行试验等
• CKD相关心肌病患者的一般治疗
  • 超重患者：均衡饮食，保持BMI＜25kg／㎡
  • 限制钠摄入：CKD患者＜3g／d，维持性血液透析患者＜2g／d
  • 保持积极生活方式：专业指导下运动康复

血压管理

• 治疗目标
  • 非透析患者：标准化诊室血压＜130／80mmHg，SBP＜120mmHg更佳
  • 血液透析患者：年龄＜60岁，透析前＜140／90mmHg；年龄≥60岁，透析前＜160／90mmHg；透析后≥120／70mmHg
  • 腹膜透析患者：持续控制血压＜140／90mmHg
• 药物选择
  • 非透析患者：初始治疗含ACEI或ARB，不建议二者联用
  • 合并HFrEF患者：首选ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，未控制时用钙离子通道阻滞剂
  • 合并HFpEF患者：ACEI／ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂降压值得推荐，未控制时用钙离子通道阻滞剂
• 特殊情况用药
  • CKD G3及以上用ACEI或ARB：初始剂量减半，监测血钾、血肌酐和eGFR
  • 容量负荷过重患者：非透析依赖CKD和尚有残余肾功能的CKDG5D患者用利尿剂，监测容量和电解质
• 早期用药推荐
  • ACEI和ARB：早期使用改善心肌重塑、抑制心肌纤维化
  • ARNI：治疗CKD伴高血压、HFrEF、HFpEF有疗效

CKD相关心肌病药物治疗及贫血管理

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

• 作用机制：阻断MR过度激活，阻断炎症、纤维化和靶器官损伤，延缓疾病进展
• 研究结果：对CKD患者，螺内酯有抗纤维化作用，可改善LVM和动脉硬度；透析患者获益 - 风险比不清

钠 - 葡萄糖协同转运体2（SGLT2）抑制剂

• 作用机制：促进渗透性利尿和利钠，降低前后负荷；改善心脏能量代谢；抑制NHE1活性；上调自噬相关蛋白表达；降低心肌炎症和氧化应激水平
• 研究结果：恩格列净可逆转左室重构；达格列净可降低LVM、血压等指标

常见心血管获益的降压药物及副作用

• 利尿剂：治疗容量负荷过重，有容量不足等副作用
• β - 肾上腺能阻滞剂：治疗充血性心力衰竭等，有心动过缓等副作用
• 肾素血管紧张素系统药物：ACEI和ARB可防止心血管事件等，有咳嗽等副作用
• CCBs：治疗心绞痛等，有踝部水肿等副作用
• 血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂：改善左心室肥厚等，有低血压等副作用
• 选择性盐皮质激素受体拮抗剂：降低心血管死亡率等，有高钾血症等副作用

贫血管理

• 血红蛋白目标值
  • 推荐CKD相关心肌病患者Hb维持在110 - 120g／L
  • 多项研究表明Hb≥130g／L增加不良结局风险
• 红细胞生成刺激剂（ESAs）
  • 建议Hb＜100g／L，TSAT＞20％且铁蛋白＞200ng／ml时使用
  • Hb≥90g／L合并HF等情况不推荐使用
• 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF - PHI）
  • 建议Hb＜100g／L时应用纠正贫血
  • 对血压影响有争议，部分药物有血栓栓塞等不良事件风险
• 铁剂补充
  • 推荐CKD相关心肌病合并贫血，TSAT≤20％且铁蛋白≤200ng／ml时补充
  • 合并有症状慢性HF患者应定期评估铁缺乏情况
  • CKD相关心肌病合并慢性HF患者，静脉补铁为佳

CKD - MBD管理

• CKD相关心肌病患者
  • 早期纠正钙磷代谢紊乱
  • 积极治疗继发性甲状旁腺功能亢进症
• eGFR＜60 ml／（min·1.73㎡）的CKD患者
  • 监测CKD - MBD指标
  • 定期监测血清钙、磷、PTH、维生素D水平
  • 定期评估心血管钙化
• 持续性高PTH或PTH进行性升高患者
  • 评估可改善因素
  • 及时纠正
• 相关因素及影响
  • FGF - 23升高、Klotho减少、PTH和维生素D紊乱致钙磷代谢紊乱
  • FGF - 23致心脏肥大、肾钠潴留、容量超负荷等，影响造血，刺激促炎因子
  • 维生素D是主要连接纽带，缺乏增加PTH分泌，治疗可改善心血管事件和生存率
  • 拟钙剂减少循环FGF - 23水平，改善心脏组织学和功能
• 治疗建议
  • 严重甲状旁腺功能亢进、药物治疗无效的CKD G3a～5D患者，甲状旁腺切除术

CKD相关心肌病患者的肾脏替代治疗

• 透析指征
  • CKD进展至G5且出现有症状的HF时开始透析
• 透析模式优化
  • CKD G5D患者行血液透析，选择HFHD、OL - HDF
  • 有条件采用SDHD或“强化”透析方案
• 肾移植
  • CKD G5的透析和非透析患者，心功能在NYHA Ⅰ～Ⅲ级以内

CKD相关心肌病的预防

• 一级预防
  • 消除可逆危险因素，避免或延缓发病
• 二级预防
  • 按CKD分期常规筛查，早发现、早诊断、早治疗
• 三级预防
  • 延缓CKD心肌病进展
• 筛查建议
  • 普通人群筛查危险因素
  • 不同人群按情况定期检查
• 治疗措施
  • 确诊后识别并治疗病因和可逆因素
  • 治疗原发病，延缓CKD进展
  • 重视血压、贫血、CKD - MBD管理，适时透析

小结

• CKD相关心肌病管理重点和难点
• 综合评估、规范管理和定期监测
• 缺乏逆转研究的循证医学证据，共识将定期更新